Após enfrentar sucessivas negativas e atrasos para realizar uma cirurgia essencial, uma paciente de Mossoró obteve decisão judicial que garantiu o reembolso integral dos gastos médicos e o pagamento de indenização por danos morais.
A sentença foi proferida pela juíza Welma Maria Ferreira de Menezes, do 3º Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mossoró, em ação ajuizada por beneficiária contra uma operadora de plano de saúde.
De acordo com o processo, a autora sofre de incontinência urinária e, desde 2020, vinha sendo acompanhada por médicos especialistas, que indicaram de forma reiterada a necessidade de realização de cirurgia de correção com colocação de sling suburetral, procedimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mesmo após a apresentação de laudos médicos, exames e sucessivos pedidos administrativos, a paciente enfrentou demora excessiva, respostas genéricas e ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para a realização da cirurgia, tanto em Mossoró quanto em Fortaleza. A sentença judicial destacou que a autora foi submetida a verdadeira “peregrinação médica”, sem que o plano oferecesse solução concreta para o tratamento prescrito.
Diante da urgência do quadro clínico, a Justiça chegou a conceder tutela de urgência determinando que a operadora autorizasse e providenciasse a cirurgia no prazo de dez dias ou, alternativamente, viabilizasse o reembolso integral caso o procedimento fosse realizado na rede particular. No entanto, conforme constatado na sentença, a ordem judicial não foi cumprida.
Sem alternativa, a paciente realizou a cirurgia de forma particular, arcando com despesas médicas e hospitalares que totalizaram R$ 10.250,00. Ao analisar o mérito da ação, a magistrada reconheceu que houve falha na prestação do serviço, caracterizada pela chamada negativa velada de cobertura, quando o plano não formaliza a recusa, mas cria obstáculos que inviabilizam o tratamento.
Na sentença, a juíza ressaltou que a operadora não pode “transferir ao consumidor os prejuízos decorrentes da deficiência de sua rede credenciada ou de sua desorganização administrativa”, devendo garantir o acesso efetivo ao tratamento contratado. Para o Judiciário, a conduta da empresa violou o Código de Defesa do Consumidor e o dever de boa-fé contratual.
Com isso, a Justiça condenou o plano de saúde ao reembolso integral das despesas com a cirurgia, no valor de R$ 10.250,00, além do pagamento de R$ 8 mil a título de indenização por danos morais. A sentença também confirmou a tutela anteriormente concedida.
Fonte: TJRN
